 |
|
|
|
|
|
|
Rak sutka jest obecnie najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u kobiet w większości krajów rozwiniętych świata. Pomimo dużego i szybkiego rozwoju medycyny oraz postępowania w zakresie rozpoznawania i leczenia śmiertelność spowodowana tym nowotworem nie zmieniła się od dziesięcioleci. Częstość występowania raka sutka wzrasta w ostatnich latach o około 1% rocznie. Ten wzrost tylko częściowo związany jest z usprawnieniem wczesnego wykrywania nowych przypadków. Poznano wiele aspektów epidemiologicznych, biologicznych, molekularnych i genetycznych, psychologicznych oraz społeczno – kulturowych tej choroby, ale leczenie jej jest nadal przedmiotem kontrowersji. Rak sutka jest to w pewnym sensie modelowa jednostka onkologiczna, w której obserwuje się wszystkie nowoczesne metody badawcze i podejścia lecznicze w onkologii.
W leczeniu nowotworu sutka prócz trwałego fizycznego kalectwa jakim jest utrata piersi zawsze należy pamiętać o kalectwie psychicznym czyli utracie piersi jako atrybutu kobiecości, piękna i powabu.
Historia leczenia nowotworów sutka.
Istnieje wiele dowodów wskazujących na to, że nowotwory sutka towarzyszyły rozwojowi ludzkości od wielu wieków. Pierwsze zapiski, które wskazują istnienie takiej choroby pochodzą ze starożytnego Egiptu, zapisane na papirusach z przed ponad pięciu tysięcy lat. Liczne opisy objawów i leczenia można znaleźć w literaturze starożytnego Rzymu i Grecji, a także z czasów Średniowiecza.
Przez szereg wieków jedyną dostępną metodą leczenia były różne formy postępowania zabiegowego, które na przestrzeni wieków ulegały różnym modyfikacjom.
W starożytności nie wykonywano zabiegów operacyjnych, tylko przyżegano rozgrzanym metalem owrzodziałe zmiany skórne. Pierwsze formy leczenia polegające na usunięciu sutka z mięśniem piersiowym większym zaczęto wykonywać w starożytnym Rzymie krótko przed rozpoczęciem nowej ery. Metoda ta jednak miała wielu przeciwników.
Okres Średniowiecza to zastój w rozwoju medycyny, spowodowany dominacją Kościoła, który amputację sutka traktował jako niedopuszczalną formę ingerencji medycyny. Jedyną formą leczenia było przyżeganie rozżarzonym metalem i stosowanie żrących środków chemicznych..
Przełom nastąpił dopiero w wieku XVI a przyczynił się do niego Vesalius, twórca współczesnej anatomii, który jako pierwszy zaczął stosować podczas zabiegów operacyjnych podwiązki w miejsce gorącej kauteryzacji.
W XVII wieku Severinus rozpoczął erę chirurgicznego usuwania węzłów chłonnych wraz z guzem sutka. W ciągu kolejnych wieków stopniowo rozwijano techniki operacyjne, uwzględniając przy tym nie tylko aspekty techniczne samego zabiegu, lecz także możliwość wykonania bez znieczulenia ogólnego.
Wielkim przełomem okazało się w końcu wprowadzenie w 1846roku znieczulenia ogólnego a w 1867 – zasad postępowania aseptycznego.
Wiek XIX przyniósł również znaczący postęp w rozwoju patologii mikroskopowej, tak ważnej w onkologii. Leczenie nowotworu sutka w tym czasie jest nieodzownie związane z amerykańskim chirurgiem Wiliamem Stewartem Halstedem. Jego wkład w rozwój chirurgii tego nowotworu polegał przede wszystkim na rutynowym usuwaniu mięśnia piersiowego większego i rozwinięciu zasad resekcji w jednym bloku sutka i zawartości jamy pachowej. Ten sposób wykonywania zabiegu uzasadniał koniecznością usunięcia wszystkich nacieczonych przez guz tkanek, a także naczyń limfatycznych, w których świetle mogły być obecne komórki nowotworowe.
Postępom w leczeniu raka sutka towarzyszył rozwój metod diagnostycznych tego nowotworu. Punktem zwrotnym okazało się zastosowanie w latach 30 XX wieku mammografii – pierwszego badania umożliwiającego rozpoznanie choroby na podstawie wyłącznie badania klinicznego. Ten rodzaj badania radiologicznego stał się bardzo szybko nieodzownym elementem diagnostyki nowotworów sutka.
Duży wkład nad rozwojem nowych metod leczenia mają także polscy lekarze. Przede wszystkim należy wymienić prace prowadzone przez Klinikę Chirurgii Onkologicznej Instytutu Onkologii w Warszawie pod kierunkiem prof. Tadeusza Koszarowskiego, i kontynuowane przez jego następcę prof. Andrzeja Kułakowskiego, dotyczyły znaczenia zamostkowych węzłów chłonnych w patologii i leczeniu nowotworu sutka, roli adrenalektomii chirurgicz i farmakologicznej, nowych metod leczenia operacyjnego, rekonstrukcyjnego i rehabilitacji. Rezultatem tych badań było opracowanie nowych, skuteczniejszych metod leczenia tego nowotworu oraz ich upowszechnienie w całym kraju.
Anatomia gruczołu piersiowego
Gruczoł sutkowy (sutek, gruczoł mlekowy) jest największym gruczołem skórnym. Jego wydzielina – mleko – płyn o bogatej zawartości białka i tłuszczu służy za pokarm dla noworodków i osesków.
Kobiecy gruczoł sutkowy osobnika dorosłego (u mężczyzn znajduje się w stanie uwstecznionym) leży na wysokości 3 do 7 żebra, a w kierunku poprzecznym od linii przymostkowej sięga prawie linii pachowej środkowej, swą lekko wklęsłą powierzchnią tylną spoczywa w swej większości na powięzi mięśnia piersiowego większego i tylko mała część boczna leży na powięzi mięśnia zębatego przedniego. Z powięzią sutek jest połączony przesuwalnie cienką warstwą tkanki łącznej wiotkiej.
Sutki składają się z tkanki gruczołowej i otaczającego je ciała tłuszczowego. Ciało gruczołowe jest mało zmienne pod względem masy, natomiast rozwój ciała tłuszczowego jest względnie różny. Nieco poniżej środka każdego z sutków na jego szczycie znajduje się mały wałeczkowaty lub sutkowaty twór zwany brodawką sutka sterczącą nieco ku górze i do boku. Dookoła niej leży otoczka brodawki sutkowej. Brodawka i otoczka są ciemniejsze na skutek nagromadzenia melaniny w naskórku.
W budowie szczegółowej każdy sutek składa się z 15 – 20 stożkowatych płatów, które promieniście układają się dookoła brodawki sutkowej, oddzielone od siebie tkanką łączną są podzielone na mniejsze i większe (zraziki) płaciki, których znajduje się 20 – 40 w każdym płacie. Każdy płat jest oddzielnym złożonym gruczołem pęcherzykowym z przewodem wyprowadzającym – tzw. przewodem mlekowym, których jest tyle samo ile patów czyli 15 – 20 przewodów kierujących się do brodawki. Przed wstąpieniem do brodawki przewody mlekowe wytwarzają niewielkie workowate uwypuklenie - zatoki mlekowe. Długość ich wynosi około 12mm, szerokość około 6 mm; w czasie wydzielania mleka służą jako zbiorniki, przed swym ujściem na brodawce zwężają się ponownie, przy czym każdy przewód ma swoje oddzielne ujście.
Gruczoł sutkowy jest unaczyniony przez gałęzie sutkowe wychodzące z trzech źródeł:
Dookoła brodawki pod skórą otoczki jest wykształcony obfity wieniec żylny tzw. splot żylny otoczki. Powrót żylny krwi dokonuje się przez żyłę pachową oraz żyły piersiowe wewnętrzne.
Naczynia chłonne tworzą dwa sploty licznie się ze sobą zespalające:
Odpływ chłonki ze sutka jest możliwy w różnych kierunkach do różnych grup węzłów chłonnych między innymi przez łańcuch węzłów chłonnych pachowych, które są arbitralnie podzielone na trzy poziomy zależnie od ich stosunku do mięśnia piersiowego mniejszego.
Nerwy skórne gruczołu piersiowego są odgałęzieniami nerwów nadobojczykowych i międzyżebrowych. Czynnością wydzielniczą gruczołu sterują nerwy będące odgałęzieniami autonomicznych splotów nerwowych.
Rys.1 Pierś fizjologiczna Rys. 2 Zmiany patologiczne piersi
Epidemiologia
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w krajach wysoko rozwiniętych, stanowiąc 16,7% wszystkich nowotworów złośliwych w tej populacji. Polska ze wskaźnikiem 36,6 (1985 r.) należy do krajów o średniej zachorowalności, jednak tempo wzrostu tego wskaźnika wynosi ok. 2,4% rocznie. Również współczynnik umieralności z powodu tego schorzenia jest wysoki i kształtuje się na poziomie 17,9% (1992 r. ) W Polsce rejestruje się rocznie ponad 5000 nowych zachorowań, z czego tylko 1/3 można leczyć operacyjnie – pozostałe rozpoznania są stawiane zbyt późno.Rak piersi występuje najczęściej u kobiet po 45 r.ż. i zwiększa się wraz z wiekiem. W okresie klimakterium obserwuje się nieznaczne zmniejszenie zachorowalności. Rak sutka przed 30 r. ż. występuje rzadko.
Charakterystyka jednostki chorobowej
Nowotwór jest to złożony proces patologiczny przebiegający w komórce prawidłowej, która przestaje podlegać normalnym mechanizmom kontrolującym wzrost i różnicowanie komórek. Początkowo dzieje się to w miejscu pierwotnej zmiany, potem dochodzi do naciekania otaczających tkanek, wreszcie do przemieszczania i namnażania się zmienionych komórek w miejscach odległych (tworzą się przerzuty). W języku potocznym utarło się mówić "rak" na wszystkie nowotwory złośliwe, ponieważ najczęstszymi nowotworami złośliwymi są właśnie raki (ponad 90%).
Rak piersi powstaje pierwotnie głównie w przewodach mlecznych ( 85-90% ) oraz w płacikach ( 10-15%). Istnieją ponadto postacie mieszane o współistniejącym obok siebie różnym stopniu zróżnicowania. Rzadko występujące postacie mięsaków najczęściej biorą początek również z gruczolakowłókniaków wewnątrzprzewodowych; inne mogą powstawać z tkanki łącznej międzyzrazikowej. Raki śródprzewodowe i śrókanalikowe oraz zrazikowe mogą występować w postaci przedinwazyjnej lub naciekającej - inwazyjnej. Śródprzewodowy rak przedinwazyjny, jeśli osiąga duże rozmiary, jest łatwy do rozpoznania. Często, bo w 70%, stwierdza się jego przemianę w postać naciejakącą, z reguły wieloogniskową. Natomiast rozpoznanie płacikowatego raka in situ możliwe jest wyłącznie za pomocą badania mikroskopowego. Nowotwór ten rozwija się również wieloogniskowo, często obustronnie. Rzadziej, bo tylko u ok. 35% chorych, przechodzi w naciekającą postać inwazyjną.
Czynniki ryzyka
Objawy
80 % objawowych raków sutka są najczęściej wyczuwalne jako guzy. Guz pierwotny u ponad 50% chorych jest umiejscowiony w górno-zewnętrznym kwadrancie sutka.
Guzy podejrzane o raka to guzy:
Rys.3 Częstość występowania raka w czterech kwadrantach sutka podana w procentach.
Objawy sugerujące raka sutka, ale występujące rzadko:
W zaawansowanym raku sutka występuje
Diagnozowanie
1. Ogólne badanie lekarskieOgólne badanie sutków wykonywane przez lekarza składa się z badania palpacyjnego i oglądania, jest niezwykle ważnym i niezbędnym elementem oceny tego narządu. Powinno być przeprowadzane u wszystkich kobiet zgłaszających objawy ze strony sutków, ale także u kobiet zdrowych , w ramach rutynowej kontroli stanu zdrowia. U kobiet w okresie przed menopauzalnym najlepiej jest wykonywać kilka dni po miesiączce, kiedy gruczoły sutkowe nie wykazują napięcia i bolesności
2. Badania radiologiczne
Mammografia - jest wizualizacyjną, nieinwazyjną metodą wykorzystującą promienie Roentgena do uwidocznienia na negatywach czarno-białych, struktur gruczołu piersiowego (zwłaszcza zmian guzowatych o zwiększonej gęstości i nieostrych lub „kolczastych” granicach), z zastosowaniem minimalnej dawki promieniowania. W zależności od rodzaju mammografu dawka napromienienia otrzymana przez pacjentkę podczas 1 zdjęcia nie przekracza 0.2 rada.
3. Badania histopatologiczne
Biopsja cienkoigłowa (BAC) – jest ostatecznym badaniem do ustalenia rozpoznania polegającym na nakłuciu zmiany pod kontrolą USG i pobraniu elementów tkanki do badania histologicznego. Leczenie raka sutka zawsze powinno opierać się na wyniku badania histologicznego.
Wskazaniem do biopsji są:
Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja), (BAG)- Jest to jedna z technik punkcyjnych, której celem jest uzyskanie materiału tkankowego (histologicznego) z guza. Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o średnicy powyżej 1,2 mm, niektóre wyposażone są w przyrządy (strzykawka automatyczna) umożliwiające wykonanie nakłucia przy pomocy jednej ręki. Jest to zabieg bolesny. Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej biopsji cienkoigłowej, o ile kolejna biopsja cienkoigłowa nie daje pewności uzyskania wystarczającej informacji diagnostycznej (zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek miękkich). Ponadto oligobiopsja jest wykonywana w celu pobrania materiału tkankowego również do innych badań niż badanie histopatologiczne.
Biopsja otwarta - Jest to metoda pobierania masy guzowej nożem chirurgicznym lub innym narzędziem. Materiał można pobrać w dwojaki sposób, poprzez pobranie wycinka z guza - biopsja wycinkowa, lub wycięcie całego guza - biopsja wycięciowa.
Biopsja śródoperacyjna (badanie doraźne, intra) - Jest to metoda pobierania materiału tkankowego do badań w trakcie zabiegu operacyjnego. Zwykle z pobranych tkanek wykonuje się preparaty mrożone. Dzięki temu jeszcze w czasie zabiegu można szybko uzyskać ocenę histopatologiczną badanych fragmentów tkanki, co może istotnie wpłynąć na dalsze postępowanie chirurgiczne.
Badania laboratoryjne
Markery różnicowania – antygen karcinoembrionany (rakowozarodkowy), (CEA) jest glikoproteiną posiada determinanty antygenowe swoiste dla nowotworu i wiążące przeciwciała skierowane przeciw nieswoistym reagującym krzyżowo antygenon (NCA, NCA2, BGP)
Antygen raka sutka CA – 15,3 (Episialina) - nazwa pochodzi od dwóch monoklonalnych przeciwciał, z których jedno jest przeciwciałem łowikowym, nazywanym także MAM – 6, drugie - przeciwciałem znacznikowym DF3. Test CA – 15,3 jest uważany za najlepszy ze wszystkich testów do oznaczania produktu genu MUC1. Episialina jest nie tylko najlepszym markerem do monitorowania raka przebiegu sutka, ale posiada właściwości antyadhezyjne.
Antygen raka jajnika CA – 125– jest on mucynopodobną glikoproteiną. Marker ten jest nie przydatny do określenia stopnia zaawansowania imonitorowania leczenia nowotworu sutka. Jest natomiast wskaźnikiem przerzutów tego nowotworu do płuc z zajęciem opłucnej.
Antygen raka sutka MCA (TAG-12)– jest glikoproteiną, stanowi alternatywę oznaczania antygenu CA – 15,3
Sutkowy antygen surowiczy MSA– jest wielocząsteczkową glikoproteiną zdefiniowaną za pomocą MAb 3E1.2 wytworzoną przeciw komórkom raka sutka . MSA jest wytwarzany przez 90% raków sutka.
Metody leczenia lokoregionalnego
Leczenia raka piersi obejmuje skojarzone postępowanie operacyjne, radioterapię, chemioterapię i hormonoterapię. Coraz lepsze poznanie naturalnej historii choroby oraz wdrożenie wczesnych metod diagnostycznych powoduje ewolucję postępowania chirurgicznego w kierunku metod mniej radykalnych. Jednak ponieważ nawet mała zmiana może dawać odległe przerzuty, skojarzone leczenie systemowe jest celowe i skuteczne. Radioterapię stosuje się głównie jako uzupełnienie ograniczonego zabiegu chirurgicznego lub przy prawdopodobieństwie rozwoju miejscowej wznowy. Chemioterapia jest celowa, gdy stwierdza się odległe przerzuty, brak cytoplazmatycznych receptorów hormonalnych i złe rokowanie.
Leczenie hormonalne ma na celu zmniejszenie działania estrogenów i jest stosowanej nowotworach receptorododatnich o względnie korzystnym rokowaniu. Leczenie to polega na tzw. postępowaniu ablacyjnym, czyli wyłączeniu czynności gonady poprzez kastrację operacyjną lub radiologiczną (u pacjentek w okresie przedmenopauzalnym). Inny sposób to tzw. postępowanie addytywne, polegające na podawaniu hormonów o działaniu antyestrogenowym (progestageny, antyestrogeny ).
Założenia Polskiego Komitetu Zwalczania Raka
 Webmaster |
Copyright © 2006-2011 |
dodaj do ulub.
drukuj
